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基本情報

区分※	個人 法人
ご担当者名※
フリガナ※
法人の場合	会社名： 部署名：
住所※	郵便番号： 都道府県： 市区町村から番地： アパート・マンションなど：
電話番号※	- -
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解体建物情報

種別※	住宅 アパート マンション ビル 店舗 その他 その他の場合はご記入下さい。
解体建物階数※	階建て
延べ床面積※	約 m2 坪
敷地面積※	約 m2 坪
構造種別※	木造 プレハブ・軽量鉄骨 RC（鉄筋コンクリート） SRC（鉄筋鉄骨コンクリート） その他 その他の場合はご記入下さい。
工事希望時期※	すぐに １ヶ月以内 ３ヶ月以内 半年以内 未定
現場調査について※	現場調査可 連絡後調査可 立会のうえ調査可 要相談
解体現場住所※	上記住所と同じ 上記住所以外 上記以外の住所の場合は以下を入力して下さい。 郵便番号： 都道府県： 市区町村以下：

その他ご質問・ご要望

ご質問などが有りましたらご記入下さい。